¿Cómo funciona el sistema prestacional de IOMA? Un triángulo complejo

En La Plata unas 300.000 personas se atienden por IOMA, pero ¿qué es la Agremiación Médica? ¿De qué manera cobra un médico/a luego de atender a un afiliado/a?

Por Ramiro Laterza

En Argentina el sistema de salud está dividido en tres subsistemas de cobertura: las obras sociales, las empresas de medicina prepaga y el sistema público de salud. 

Según la ley 23.660 las obras sociales, como agentes de seguro de salud, deben garantizar la cobertura sanitaria de monotributistas y personas que estén trabajando en relación de dependencia, así como de su grupo familiar. Para esto, cada trabajador percibe un descuento de su salario o de su aporte al impuesto de monotributo.

El Instituto Obra Médico Asistencial (IOMA) se creó en 1957 tras una década de debates, modificaciones, decretos y dictadura. Desde aquel momento tuvo como objetivo ser mutual obligatoria para todos los empleados de la Administración Pública. A ellos, llamados “estatales”, se les retiene automáticamente una porción de su sueldo que conforma la masa económica que abonará luego la consulta médica a los profesionales de la salud que atienden a dichos trabajadores del estado. 

IOMA es un ente no autárquico, descentralizado, que depende del Ministerio de Salud. Su presidente, Homero Giles, fue designado por el Ejecutivo provincial que asumió en diciembre. Pero además la mutual tiene un directorio integrado por: afiliados, un docente que representa a Suteba, un administrativo por UPCN y un representante de la Policía Bonaerense y el Servicio Penitenciario. 

Cuando un empleado público tiene una dolencia, saca turno y va al médico con su carnet de obra social. En dicha atención se le receta un medicamento o la realización de un estudio que luego el doctor presenta como boleta para cobrar su trabajo ante la mutual. Esta escena entre médico, paciente y obra social es la que ha generado graves conflictos durante el último mes entre IOMA y la Agremiación Médica Platense (AMP)

La organización médica y una denuncia por estafa

Actualmente IOMA tiene 2 millones de afiliados en la provincia, de los cuales 300 mil están en La Plata. En cada ciudad hay diferentes entidades que agrupan a los médicos y que representan sus intereses ante las obras sociales. En los distritos bonaerenses IOMA trabaja con 36 entidades intermedias y en La Plata se trata de la Agremiación Médica Platense (AMP).

En la provincia los médicos que aceptan trabajar con mutuales están organizados en diferentes entidades intermedias, centralizadas en la Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires (FEMEBA) en 119 municipios o en la Federación Médica del Conurbano (Femecon) en otros 12 distritos bonaerenses. Pero tanto en La Plata, Ensenada, Mar del Plata y Trenque Lauquen los médicos tienen una agrupación propia de su localidad. 

Las entidades intermedias como la AMP garantizan que la obra social respete el pago en tiempo y forma de los honorarios. Hoy en día, según explicitó el IOMA en sus comunicados,  le abona a la AMP 130 millones de pesos por mes por atenciones. Por su parte, la Agremiación, por ley, se queda con el 7% de cada bono, según contaron fuentes médicas a Pulso Noticias.  

Desde su asunción, la administración de IOMA, a través de Giles, comenzó a realizar auditorías a los órganos intermedios de la provincia y realizó una denuncia penal a la AMP por irregularidades en la facturación presentada por 12 profesionales de la entidad: “presentamos pruebas y documentación respaldatoria sobre facturación sin contraprestación, facturación con firma de afiliadas y afiliados falsificadas y facturación sin documentación de respaldo”, expresó el presidente de la obra social.   

El sistema de cobros 

La metodología de cobro entre los médicos y la obra social es un tema fundamental en esta situación. En la década del 90´ hubo una modificación: el sistema cambió de “prestación” a un sistema de “cápita”, en el cual la obra social pagaba un monto particular de dinero a la entidad intermedia y ésta repartía a los médicos. Por ejemplo, la AMP cobraba un monto de dinero por parte de las mutuales y la distribuía; si las atenciones no eran tantas, el dinero sobrante quedaba en la Agremiación, pero si las atenciones fueron mayor cantidad que esa «cápita», la entidad debía pagar ese dinero faltante. 

Sucede que La Plata, como capital de provincia, es un lugar de derivación: muchas personas son trasladadas a la ciudad para atenderse y además hay una masa enorme  de trabajadores de la administración pública. “Por eso la plata no alcanzaba nunca y la AMP siempre perdía”, expresó un médico consultado por Pulso Noticias. Por eso, como método de protesta, la Agremiación cortó el convenio con IOMA y consiguió después de la medida de fuerza, que se regrese al pago “por prestación”.

Como otro ejemplo de la situación, en el interior bonaerense, cuando a las entidades intermedias no les alcanzaba el monto de “cápita” destinada por IOMA, su agremiación les pagaba a los médicos un monto menor por cada bono, haciendo que el profesional haga un “recargo” aparte. Según ejemplifican los profesionales platenses, cuando un paciente del interior viene a La Plata a atenderse se sorprende por el poco dinero que le cobra el médico por prestación de IOMA. 

Actualmente el dinero que recibe Femeba o Femecón es siempre el mismo y lo reparte a su modo, es decir, continúa el sistema de “cápitas”. En cambio, en La Plata la AMP trabaja por “prestación”: o sea que si las coberturas son muchas, IOMA desembolsa una mayor cantidad de dinero y si las atenciones de mutual no son tantas, el organismo debería abonar menos…pero, como se señaló, las atenciones por esta mutual en La Plata son muchísimas. 

Por otra parte, entre la coordinación de IOMA y AMP, no hay un dinero extra para una audición conjunta de este mecanismo de prestación y por eso, agregan las fuentes, este sistema no tiene suficiente control y “permite el robo”. La agremiación recibe la facturación de los médicos y se la entrega a la obra social, que cuando “sospecha” audita, como sucedió en el inicio de esta gestión y que disparó el conflicto. 

La relación de los médicos con la AMP

Hay conflictos con otras obras sociales, que no pagan sus prestaciones por un tiempo y controlan y auditan a ver si se hizo o no se hizo la atención médica. Pero en La Plata el 95% del trabajo con obras sociales es por IOMA, donde hay 300 mil afiliados. Esto hace, a su vez, que la agremiación tiene una gran cantidad trabajadores por todo el papeleo burocrático que se genera con IOMA.

El doctor o doctora, cuando comienza su actividad profesional puede elegir trabajar en instituciones públicas o privadas y también si quiere atender por obra social o no. Otras profesiones, como los abogados o arquitectos, tienen el Colegio profesional, que fija el valor del monto. El médico, que cobra 2 o 3 meses después de la prestación, necesita alguien que le recaude. En La Plata, la AMP es la única agremiación y tiene su método electoral de dirigentes. 

Ese es otro aspecto difícil en esta relación: el monto y la fecha de desembolso del dinero que ponen las obras sociales por cada prestación: “pagan lo que quieren y cuando quieren”, protesta uno de los médicos agremiados. Por su parte, el profesional también “cobra lo que quiere”, critican desde la obra social. 

El bono de obra social o una consulta online como se hace en el marco de pandemia funciona como un «cheque al portador». A fin de mes el médico presenta a la Agremiación todas sus atenciones por obra social, quien centraliza y entrega a Ioma. Además la entidad intermedia se queda con un 7% del bono de cada médico y conviene una fecha de pago con la obras sociales: su objetivo es asegurarse que el médico finalmente cobre, sino corta la atención de los médicos con la mutual. 

Los médicos consultados por Pulso Noticias coincidieron en que, a pesar de las críticas, problemas y «lagunas legales», la agremiación médica intermedia es necesaria por la cantidad de obras sociales a las que le tienen que facturar. Opinan que no hay otra forma de que el médico pueda ir a cobrar a todas las obras sociales y respeten de pagarle el valor que vale. 

Estas son algunas de las complejidades bases en las que se desató el conflicto entre el IOMA y la Agremiación Médica Platense durante el último mes: intereses en juego, disputas políticas y fundamentalmente un sistema de salud que debería rediscutirse a través de un debate que involucre a toda la sociedad. 

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